De therapeut als professionele verdrager

In 1945 telde Nederland vijftig psychologen. Anno 2024 zijn er 110.000 ggz-hulpverleners, onder wie zo’n 30.000 psychologen. Toch heeft jaarlijks een kwart van de bevolking psychische klachten en zoekt ruim een miljoen volwassenen hulp. Hoe kan dat, als er zoveel hulp beschikbaar is?

Met die vraag opende Flip Jan van Oenen, (gepensioneerd) arts en systeemtherapeut, zijn gastlezing bij iPractice. Zijn boodschap is even ontnuchterend als hoopvol: psychotherapie lost psychische pijn zelden op, maar dat hoeft ook niet. De belangrijkste vaardigheid, voor cliënt én therapeut, is verdragen.

Wat zegt het onderzoek?

Van Oenen, inmiddels gepensioneerd en gepromoveerd op de effectiviteit van psychotherapie, nam de zaal eerst mee langs de cijfers uit tientallen jaren effectonderzoek. Dat psychotherapie bij een deel van de cliënten een positief effect heeft, wordt al decennia bevestigd. Maar dat effect is bescheidener dan vaak wordt gedacht. Op basis van de meta-analyses van toonaangevende onderzoekers als Bruce Wampold en Pim Cuijpers rekent Van Oenen voor dat therapie bij ongeveer een kwart van de volwassen cliënten iets toevoegt, en dat de number needed to treat minimaal vijf is. ‘Dat betekent dat we vijf mensen moeten behandelen om er één extra vooruit te doen gaan. Ik vind het nog steeds een beetje shocking.’

Ook over hoe therapie werkt, weten we volgens hem verrassend weinig. Hij verwijst naar zogeheten dismantling studies, waarin onderzoekers werkzame elementen uit een therapie halen, bijvoorbeeld het bewerken van onproductieve gedachten uit cognitieve therapie, en dan kijken wat er gebeurt. De uitkomst: niets. Er is geen specifiek werkzaam element gevonden. Ook maakt het voor de uitkomst nauwelijks uit welk model je kiest. Vergelijkende studies bij uiteenlopende problematiek, van depressie en angst tot PTSS en eetstoornissen, laten volgens Van Oenen steeds hetzelfde zien: alle modellen werken een beetje en geen enkel werkt beter. Onderzoekers noemen dat het Dodo Bird Verdict, naar Alice in Wonderland. Zelfs effectiever geworden zijn we niet: Van Oenen toonde een recente analyse van Cuijpers waarin de onderzoeksresultaten voor depressiebehandeling van 1980 tot nu een vlakke lijn vormen.

Wat volgens dit onderzoek wél werkt, zijn de zogenoemde common factors: de persoon van de therapeut, de kwaliteit van de samenwerking, het scheppen van verwachtingen. Het grootste deel van het effect hangt bovendien samen met wat de cliënt zelf meebrengt, zoals sociale steun, aanleg en toevallige levensomstandigheden. ‘Dat stemt tot bescheidenheid,’ aldus Van Oenen.

Het gaat vaak vanzelf over

Is dat beperkte effect erg? Alleen als je gelooft dat klachten zonder behandeling niet overgaan. Van Oenen zocht daarom uit hoe stoornissen verlopen als er geen therapeut aan te pas komt. Hij bracht daarvoor bevolkingsonderzoeken, waaronder de Nederlandse NEMESIS-studies, en gegevens uit controlegroepen bijeen. Daaruit komt volgens hem het volgende beeld naar voren. Na een eerste depressie zijn de meeste mensen binnen drie tot negen maanden hersteld. Bij angst herstelt 50 tot 80 procent binnen zestien maanden. Dwang gaat bij meer dan 60 procent vanzelf over. Van de adolescenten met ADHD voldoet 70 procent acht jaar later niet meer aan de classificatie, met of zonder behandeling. En zo’n 90 procent van de trauma’s gaat over zonder therapie. Hij tekent daarbij aan dat dit lastig te onderzoeken is, omdat vrijwel iedereen in Nederland met klachten vroeg of laat hulp krijgt. Bij ernstige psychiatrische aandoeningen ligt het bovendien anders. Al wijst Van Oenen erop dat volgens psychiater Jim van Os ook iemand met een psychotische kwetsbaarheid maar één procent van de tijd echt in crisis verkeert. Zijn conclusie: het gaat meestal over, of het wordt hanteerbaar. “De tijd is onze belangrijkste heelmeester.”

Klagen, veranderen, verdragen

Hoe hanteren mensen psychische pijn? Van Oenen onderscheidt drie copingmechanismen: klagen, veranderen en verdragen. Klagen lucht even op, maar maakt afhankelijk en houdt je in een slachtofferpositie. “Klagen is voor beginners. Gevorderde klagers zijn zelden een leuk gezelschap, voor zichzelf of voor anderen.” Veranderen is de betrouwbaarste oplossing, maar het nadeel is dat het zelden lukt. Blijft over: verdragen. Dat mobiliseert eigen kracht en versterkt het zelfvertrouwen, maar makkelijk is het niet. “Het is echt naar en vervelend, en je moet er doorheen. Maar uiteindelijk rendeert het.”

Helpen volhouden tot de tijd zijn werk heeft gedaan

Zijn therapeuten dan nutteloos? Integendeel, vindt Van Oenen. Ze hebben alleen een andere rol dan vaak wordt gedacht. “Ik denk dat wij vooral professionele verdragers zijn. En dat we daar ongelooflijk goed in zijn. Wij helpen volhouden tot de tijd zijn werk gedaan heeft. Niet door ons, maar tijdens ons gaat het beter.”

“De tijd is onze belangrijkste heelmeester.”

Die kwaliteit wordt volgens hem zwaar onderschat. Waar de omgeving na een paar zware gesprekken afhaakt, blijft de therapeut aanwezig. Zonder in paniek te raken, ook als iemand over de dood praat. Zo laat de therapeut zien dat de pijn te verdragen is, en spiegelt de cliënt dat voorbeeld. Concreet gebruiken therapeuten daarbij drie verdraagstrategieën: hoop houden, door bronnen van hoop te zoeken en handvatten te bieden om de pijn hanteerbaar te maken; smart delen, door validerend te luisteren en gesprekken met naasten op gang te brengen; en in beweging blijven, door afspraken, activiteiten en structuur.

Ook het behandelprotocol en het verklaringsmodel erachter krijgen in deze visie een andere functie. Ze zijn volgens Van Oenen vooral een zelfhulppakket voor de therapeut zelf: een houvast om het lijden van de cliënt te begrijpen en te verdragen, zodat je rustig aanwezig kunt blijven. Maar ook de cliënt heeft er baat bij. Het model geeft grip: wie begrijpt waar klachten vandaan komen, heeft iets om aan te werken. En het ontschuldigt, omdat vanuit iemands geschiedenis te begrijpen valt waarom diegene reageert zoals hij reageert.

De hulp-helpt-mythe

Waarom is dit belangrijk? Omdat wat Van Oenen de hulp-helpt-mythe noemt, mensen gevangen houdt in afhankelijkheid: het idee dat klachten zonder therapie niet overgaan. Daardoor spreken mensen hun eigen copingmechanismen te weinig aan en vertrouwen ze niet op hun eigen verdraagvermogen. Veelzeggend: mensen op een wachtlijst herstellen minder snel dan mensen zonder wachtlijst. Er is volgens hem dan ook een paradigmaverschuiving nodig, van ‘oplossen moet en we kunnen het niet verdragen’ naar ‘verdragen moet en dat kunnen we’.

Voor de inrichting van de ggz schetst hij drie opties: uitbreiden, zo doorgaan of begrenzen. Zijn voorstel is dat laatste: een aanbod dat past bij het bescheiden effect, bijvoorbeeld zeven sessies per twee jaar, zoals ook bij de fysiotherapeut gebruikelijk is. Het meeste herstel vindt immers plaats in de eerste drie tot vijf sessies. Daarnaast pleit hij, in lijn met het ecosysteemdenken van Jim van Os, voor een grotere rol van naasten, lotgenoten en ervaringsdeskundigen, met een bescheiden groep generalisten en een kleine groep specialisten die vooral de generalist ondersteunt. Langdurige maatschappelijke ondersteuning voor wie dat nodig heeft, blijft daarbij overeind. Bij dit alles hoort realistisch verwachtingsmanagement: na therapie zijn de klachten meestal niet weg, en calamiteiten en suïcide kunnen we als therapeuten niet voorkomen. “Hier woont heelmeester Tijd. Hierbinnen gaat het meestal over, en daarbuiten ook.”

Goed genoeg mogen zijn

Somber vindt Van Oenen zijn verhaal niet, eerder bevrijdend. Als de methode nauwelijks uitmaakt, ben je als therapeut vrij om de aanpak te kiezen die het beste bij je past en waar je plezier in hebt. Het gaat om je eigen persoon, de samenwerkingsrelatie en de houding van wat hij de onderzoekende meewandelaar noemt: neutraal, nieuwsgierig en waar nodig zelfonthullend, met een balans tussen bevestigen en uitdagen. Reken jezelf bovendien niet af op klachtenreductie. “Wat telt zijn de sores, niet de scores.” En vergeet de meerwaarde die niets met symptomen te maken heeft: therapie helpt mensen zichzelf en anderen beter te begrijpen. Die verdieping en verrijking noemt hij een kwestie van beschaving.

Zijn tips voor de praktijk: durf nee te zeggen, want soms helpen we het beste door niet te helpen. Sluit tijdig af, want verdragen betekent ook kunnen en durven stoppen. En help elkaar herinneren dat meer zekerheid zoeken vooral meer onzekerheid oplevert. “Durf goed genoeg te omarmen. Want ik durf te zeggen dat jullie allemaal goed werk doen.”

Zijn motto vat het samen: veranderen als het kan, verdragen als het moet.